很早就有打算寫一下美國醫(yī)療規(guī)范化的執(zhí)行情況，一則有利與國內(nèi)同行的交流和認(rèn)識，二則希望能夠有助推動國內(nèi)醫(yī)改的良性發(fā)展。

我一直認(rèn)為中美醫(yī)療的差別最大和最明顯的方面是醫(yī)療規(guī)范化程度。有序的規(guī)范化能夠很好的保證較高醫(yī)療水平的穩(wěn)定性和地區(qū)之間的平衡性。最近國內(nèi)同行問到美國英文病歷的書寫規(guī)范，那么讓我們就先從這個(gè)問題開始。

我們每天看門診病人，每份病歷的書寫都是所謂的“大病史”。病歷的格式大致采用“SOAP”形式，SOAP形式最先由佛蒙特大學(xué)的Weed醫(yī)生在1976年創(chuàng)立的PROMIS（problem-OrientedMedical Information System）發(fā)展而來，目前已經(jīng)作為廣泛醫(yī)療文件書寫的規(guī)范化格式。主觀項(xiàng)目（Subjective）包括病人的主訴，現(xiàn)病史，系統(tǒng)回顧，既往史，個(gè)人史，過敏史，家族史，等等。在現(xiàn)病史（HPI，historyof present illness）的書寫上，基本采用“Old Charts”的格式，即Onset（起始），Location（部位），Duration（時(shí)間），Character（特征），Alleviating/Aggravating Factors（相關(guān)因素），Radiation（牽連部位），TemporalPattern（時(shí)空特征），Severity（嚴(yán)重程度）。 客觀項(xiàng)目（Objective）是醫(yī)生對病人的觀察，體檢，和各種檢查的結(jié)果，包括病人的生命體征，體格檢查，藥物記錄，實(shí)驗(yàn)室及其他診斷檢查治療。評定（Assessment）是表現(xiàn)醫(yī)生做出診斷的一個(gè)思考過程，包括簡要的病史概括，鑒別診斷（Differential Diagnosis）的分析和病史的進(jìn)展。計(jì)劃（Plan）是醫(yī)生基于上述病史分析后的治療處理措施，需要對每一個(gè)鑒別診斷提出應(yīng)對，包括藥物治療，手術(shù)治療，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及放射科檢查等等。最后，提供病人下次門診時(shí)間和隨訪注意事項(xiàng)。

從門診病史的書寫上不難理解為什么美國醫(yī)生看病人需要更長的時(shí)間。一般門診時(shí)間的安排是40/20，即新病人40分鐘，隨訪病人20分鐘。以往手書寫病史時(shí)代，一個(gè)門診病史都是基本滿滿的寫上一到兩頁紙。我記得當(dāng)時(shí)我是2個(gè)星期就要換圓珠筆。當(dāng)時(shí)病歷書寫的規(guī)范還要求只能用黑色圓珠筆及很多限制。近5-10年，電子病歷已經(jīng)普及（EMRelectronic medical records），門診病歷書寫更趨格式化和簡約化。很多時(shí)候是鼠標(biāo)的點(diǎn)擊，縮短了病史書寫時(shí)間。醫(yī)生能夠利用更多時(shí)間與病人交流。

這里還要提一個(gè)國內(nèi)不常用的病歷書寫方式，口述記錄。醫(yī)生看完病人后，在自己辦公室可以口述錄音在自己的磁帶上，更多的是，有一個(gè)病史口述記錄公司電話號碼，醫(yī)生打過去后錄下口述病史。記錄公司有專人聽錄音后書寫出書面病史文件再提供給醫(yī)生。這個(gè)口述記錄美國醫(yī)生很喜歡，但是對于我們第二語言的中國醫(yī)生，每次記錄前我都要寫下摘要，慢慢口述，生怕對方記錄員聽不懂我的口音，當(dāng)然最后是每次都能得到完整的病歷，感嘆記錄人員的專業(yè)性。由于電子病歷的普及，越來越少的醫(yī)生用口述病歷了，但是對于很多年齡偏大的醫(yī)生，口述還是他們的首選。

本文轉(zhuǎn)載自醫(yī)學(xué)界心血管頻道